Bum Internet Serviceご入金完了フォーム
お名前：
メール：
種別：
100・200・300エンジン登録料金 全額
100・200・300エンジン登録料金 2/3
100・200・300エンジン登録料金 残額
3万円・５万円・７万円・１０万円定型ホームページパック代金
30・90・180日テキスト広告表示保証型
30・60・90広告表示保証型
150・450クリック広告保証型
その他
お振り込み銀行：
お振り込み日時：
月
日
時
お振り込み金額：
円
お振り込み名義：
連絡事項等：
納品書・請求書・領収書等 必要な 場合は、
ご記入下さい。確認でき次第発送致します。